早期結(jié)直腸癌和癌前病變實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)中國(guó)專家共識(shí)

摘要

近年來我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，且出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。結(jié)直腸癌是為數(shù)不多的采用適當(dāng)篩查方法可以發(fā)現(xiàn)癌前病變或早期腫瘤，從而通過適宜臨床干預(yù)降低發(fā)病率和病死率的惡性疾病。腸鏡為公認(rèn)的篩查金標(biāo)準(zhǔn)，但我國(guó)人口眾多，醫(yī)療資源分布不均，無法成為大規(guī)模篩查手段。本文主要介紹了常用及近年來新的無創(chuàng)實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)，介紹了各項(xiàng)技術(shù)在結(jié)直腸癌早診和癌前病變篩查方面的優(yōu)缺點(diǎn)，旨在為個(gè)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及政府相關(guān)部門選擇檢查方法和制定篩查策略提供參考。

應(yīng)用于CRC篩查的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)

一、基于糞便的實(shí)驗(yàn)室篩查技術(shù)

（一）糞便隱血檢測(cè)技術(shù)

糞便中出現(xiàn)潛血是CRC的征兆之一，在消化道惡性腫瘤患者中，早期約20%患者可出現(xiàn)潛血試驗(yàn)陽性，晚期患者的潛血陽性率可達(dá)到90%以上。糞便隱血試驗(yàn)（fecal occult blood tests，F(xiàn)OBT）通過檢查糞便中隱匿的紅細(xì)胞、血紅蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白而確定有無消化道出血，是目前應(yīng)用最為廣泛、評(píng)價(jià)最多的CRC篩查方法，具有無創(chuàng)、價(jià)廉、檢測(cè)便捷等優(yōu)點(diǎn)。臨床常用的糞便隱血試驗(yàn)按照方法主要有化學(xué)法和免疫法。

（二）糞便核酸檢測(cè)

糞便核酸檢測(cè)是目前診斷結(jié)直腸腫瘤的最前沿技術(shù)，其生物學(xué)基礎(chǔ)是細(xì)胞脫落現(xiàn)象的持續(xù)存在。正常成人每天都會(huì)有上皮細(xì)胞脫落至腸腔，并隨糞便排出體外，而CRC腫瘤細(xì)胞由于快速分裂和對(duì)基底膜黏附性降低等因素，會(huì)持續(xù)不斷地脫落到腸腔中，從而可以從糞便中提純和分析腸道腫瘤脫落細(xì)胞的基因成分并以此判斷腸道腫瘤的發(fā)生情況^［12］。

二、基于血液的實(shí)驗(yàn)室篩查技術(shù)

血液標(biāo)本是實(shí)驗(yàn)室最常見的生物標(biāo)本之一，因其方便操作和存儲(chǔ)并能相對(duì)廣泛地反映身體的生理病理狀況而被廣泛應(yīng)用。雖然糞便檢測(cè)具有方便取材的優(yōu)勢(shì)，但多數(shù)人排斥糞便標(biāo)本收集過程，而基于血液的CRC篩查技術(shù)則能彌補(bǔ)這一缺陷。目前臨床實(shí)驗(yàn)室已有一些CRC監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估相關(guān)血液生物標(biāo)志物得到應(yīng)用，此外也有新的血液標(biāo)志物逐漸引入臨床。

其他共識(shí)性建議

一、篩查人群和起始年齡

建議40~74歲無特殊風(fēng)險(xiǎn)人群。美國(guó)、日本以及我國(guó)的CRC篩查通常建議對(duì)于普通風(fēng)險(xiǎn)人群起始于50歲。發(fā)達(dá)國(guó)家CRC中位發(fā)病年齡比中國(guó)遲10歲，在美國(guó)只有7%的患者年齡在50歲以下，2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明美國(guó)有58%新發(fā)病例患者年齡超過65歲；而我國(guó)CRC發(fā)病年齡平均為48.3歲，且近年呈現(xiàn)出發(fā)病年齡前移的趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，無論男女CRC發(fā)病率都在40歲后陡然升高^［1］。另一方面，44歲以下的年輕患者診斷時(shí)進(jìn)展期比例高于老年患者^［38］。根據(jù)這些變化，2018年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)更新了CRC篩查指南建議，將篩查年齡從50歲提前至45歲^［39］。在2018年發(fā)表的《中國(guó)結(jié)直腸癌腫瘤早診篩查策略專家共識(shí)》中，我國(guó)學(xué)者也建議將40~74歲的一般人群作為結(jié)直腸腫瘤的早診篩查人群^［40］，并且可以通過基于高風(fēng)險(xiǎn)因素的調(diào)查問卷分層出高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)于有明確遺傳史、或其他高風(fēng)險(xiǎn)癥狀人群可適當(dāng)降低篩查起始年齡。在篩查階段發(fā)現(xiàn)腺瘤息肉等CRC癌前病變并進(jìn)行干預(yù)，將可阻止75%以上CRC的發(fā)生。

二、糞便潛血試驗(yàn)選擇

推薦定量FIT檢測(cè)方法。前文已詳細(xì)介紹了糞便潛血試驗(yàn)的原理及優(yōu)缺點(diǎn)，比較gFOBT和FIT法，目前各臨床研究數(shù)據(jù)均支持FIT更具推薦性。首先，F(xiàn)IT法的敏感度和特異度均高于gFOBT，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《便潛血FOB定性檢測(cè)試劑注冊(cè)申報(bào)資料指導(dǎo)原則》中規(guī)定化學(xué)法檢測(cè)下限為20 μg/ml，而免疫法為0.2 μg/ml。Meklin等^［8］在納入31篇研究的回顧性薈萃分析中使用了隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算gFOBT和FIT篩查CRC的敏感度和特異度，研究結(jié)果也表明FIT的診斷效能明顯優(yōu)于gFOBT，尤其對(duì)進(jìn)展期腺瘤的檢出敏感度是gFOBT的2~3倍，因此提倡在所有新實(shí)施的CRC篩查項(xiàng)目中僅使用FIT。其次，由于gFOBT可能受多種因素影響，通常會(huì)要求重復(fù)采樣；而FIT一次或二次取樣對(duì)敏感度和特異度的影響不大，采樣前也無需控制飲食，因此人群依從性更高。在我國(guó)目前大便隱血膠體金試紙（定性FIT）已廣泛應(yīng)用于臨床和CRC人群防治，自動(dòng)定量大便隱血檢測(cè)儀也逐漸應(yīng)用于臨床。由于定量FIT在診斷效能上明顯優(yōu)于定性FIT，在有條件的情況下，推薦篩查時(shí)使用定量FIT檢測(cè)。

此外，各大CRC指南中雖然對(duì)Tf建議較少，但其優(yōu)勢(shì)是穩(wěn)定性和敏感度均高于血紅蛋白檢測(cè)，可與FIT聯(lián)合使用增加其診斷效能。例如一項(xiàng)日本學(xué)者提出的CRC篩查策略中，將定量FIT 設(shè)置兩個(gè)臨界值，分別為10 μg Hb/g和20 μg Hb/g。>20 μg Hb/g的被檢者直接進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查；10~20 μg Hb/g的受試者進(jìn)行Tf測(cè)試，其中陽性者再進(jìn)行結(jié)直腸鏡檢查。這樣的分層篩查增加了檢測(cè)的敏感度和特異度，又減少了不必要的資源浪費(fèi)，是個(gè)值得借鑒的大規(guī)模篩查策略，當(dāng)然各國(guó)或各地區(qū)有必要根據(jù)地區(qū)人群發(fā)病率和成本效益比等來確認(rèn)適宜的臨界值。

三、篩查方案

結(jié)合前文介紹，各種CRC篩查方法各有其優(yōu)勢(shì)及局限性。本共識(shí)目的是讓臨床醫(yī)師和患者知曉現(xiàn)有的有可靠證據(jù)支持的CRC篩查方法（表1），強(qiáng)調(diào)主要用于早期檢出CRC及癌前病變的技術(shù)方法，強(qiáng)調(diào)預(yù)防和早診。

人群篩查方案的制定應(yīng)以早診率，病死率為最終評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩查效果評(píng)價(jià)，同時(shí)考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、可獲得的醫(yī)療資源等因素進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素綜合制定。2018年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)CRC篩查指南也不再做篩查項(xiàng)目的優(yōu)先級(jí)推薦。而我國(guó)人口眾多，醫(yī)療資源配備不均衡，地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異大，應(yīng)充分考慮篩查手段的敏感度和特異度、篩查對(duì)象的依從性、醫(yī)療成本等因素，選擇其中一種或幾種篩查方法。而個(gè)人篩查者則更為靈活，受檢者對(duì)測(cè)試的接受度是個(gè)重要的衡量因素，建議結(jié)合方法學(xué)的檢測(cè)性能（敏感性和特異度）、篩查獲益、受檢者依從性、個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件等考慮進(jìn)行選擇，使更多人愿意接受早診篩查并從中獲益。

文章來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)分子診斷學(xué)組. 早期結(jié)直腸癌和癌前病變實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)中國(guó)專家共識(shí) [J] . 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 44(5) : 372-380. DOI: 10.3760/cma.j.cn114452-20201114-00836.